حدد قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات الصادر بالقانون رقم 148 لسنة 2019، حالات لا يستحق فيها المؤمن عليه تعويض الأجر والإصابة، حيث نصت المادة رقم 57 من قانون التأمينات على أنه لا يستحق تعويض الأجر وتعويض الإصابة فى الحالات الآتية:
- إذا تعمد المؤمن عليه إصابة نفسه.
- إذا حدثت الإصابة بسبب سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب.
ويعتبر فى حكم ذلك:
- كل فعل يأتيه المصاب تحت تأثير الخمر أو المخدرات.
- كل مخالفة صريحة لتعليمات الوقاية المعلقة فى أماكن ظاهرة فى محل العمل.
وذلك كله ما لم ينشأ عن الإصابة وفاة المؤمن عليه أو تخلف عجز مستديم تزيد نسبته على 25% من العجز الكامل.
وحدد قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات، فى باب تأمين المرض، ضوابط وإجراءات إثبات نسبة العجز للمصاب أو المريض، حيث تنص المادة 82 على أن تلتزم جهة العلاج بإخطار المصاب أو المريض بانتهاء العلاج وبما يكون قد تخلف لديه من عجز ونسبته، وللمريض أن يطلب إعادة النظر فى تقرير انتهاء العلاج أو تخلف العجز وفقا لأحكام التحكيم الطبى المنصوص عليها فى هذا القانون.
ووفقا للقانون تلتزم جهة العلاج بالإخطار المشار إليه فى الفقرة السابقة بالنسبة لكل من صاحب العمل والهيئة، مع بيان أيام التخلف عن العلاج إن وجدت، وذلك وفقا للشروط والأوضاع التى يصدر بها قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحى بالاتفاق مع رئيس الهيئة، ويكون قرار جهة العلاج بمدة الإجازة المرضية ملزما لصاحب العمل.
